Phù phổi cấp

PHÙ PHỔI CẤP

BS. TRẦN THỊ MỘNG HIỆP

MỤC TIÊU :

1/ Nắm và nêu lên 2 cơ chế trong phù phổi cấp
2/ Mô tả dấu hiệu lâm sàng trong phù phổi cấp.
3/ Xử trí trong phù phổi cấp
4/ Nắm vững các nguyên nhân để phòng ngừa phù phổi cấp

I. ĐỊNH NGHĨA :
Suy hô hấp cấp do tràn ngập huyết tương vào mô kẻ và sau đó vào phế nang
Cơ chế chủ yếu dẫn lưu chất lỏng khi chất này qua khỏi hàng rào nội mô

a/ Phù do huyết động học do tăng áp ( Hémodynamique) : là nguyên nhân thường gặp + + +

b/ Phù do tổn thương tính thấm ( perméabilité ) : do tổn thương thực thể màng phế nang – mao mạch

c/ Phối hợp : cả 2 cơ chế trên có thể phối hợp trong trường hợp shock nhiễm trùng

II. HẬU QUẢ VỀ MẶT CHỨC NĂNG :

a/ Phù phổi cấp ảnh hưởng trên chức năng hô hấp :

* Giảm chức năng hô hấp :
. Tăng áp lực màng phổi l —> Tăng nhịp thở nông
. Tăng thông khí l

* Phù mô kẻ + ứ huyết nội mạch —> chèn tiểu phế quản —> khó thở

b/ Phù phổi cấp ảnh hưởng trên sự trao đổi oxy – máu (Hématose) :

* Giảm oxy máu do bất thường tỷ lệ thông khí – tưới máu (rapport ventilation – perfusion )

* Toan hô hấp (giảm thông khí phế nang toàn bộ)
+/- toan chuyển hóa (suy tuần hoàn) trong các dạng nặng (giảm O2 , tăng CO2)

III. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG :
Thường gặp :
– Suy tim cấp
– Bệnh tim trái
– Tăng HA đột ngột

* Dấu hiệu lâm sàng :

a/ Triệu chứng cơ năng :
– Xanh xao
– Lạnh
– Đổ mồ hôi
– Thở nhanh nông
– Khó thở khi nằm (orthopnée) —-> ngồi cạnh giường
– Lo lắng
– Cảm giác ngộp
– Vô niệu
– Ho liên tục , ra”bọt hồng”

b/ Khám lâm sàng :

-Đánh giá dấu hiệu nặng :
+Rối loạn tri thức (do giảm thông khí phế nang)
+Giảm HA

-Xác định chẩn đoán :
+Nghe tim : tim nhanh . galop (bên trái), +/- âm thổi tâm thu (tỉ lệ thuận với hở van 2 lá )
+Nghe phổi : ran nổ 2 phế trường dân từ dưới lên (như thủy triều dân lên)
+HA:
. Tăng HA tâm thu & tâm trương : là nguyên nhân chính hoặc nguyên nhân phối hợp
. Giảm HA và HA kẹp : dấu hiệu nặng

* Đánh giá ban đầu và diễn tiến :
rất quan trọng ( + + +) cho xử trí và tiên lượng

* Diễn tiến :

Tùy thuộc nguyên nhân & đáp ứng điều trị
-Diển tiến xấu :nghẹt thở cấp do giảm thông khí phế nang nặng cần giúp thở
-Diển tiến tốt : giảm khó thở , HA ổn định , có nước tiểu
-Qua cơn cấp cứu :

+Nếu phù phổi cấp lần đầu :
. Cần hỏi tiền sử bệnh tim (cao HA , thiếu máu cơ tim , bệnh van tim , bệnh cơ tim , bệnh thận đi kèm)
. Khám lâm sàng
. ECG
. Phim phổi
. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm và các xét nghiệm khác
. Tìm nguyên nhân CHA

+Nếu là bệnh nhân đã bị phù phổi : tìm nguyên nhân gây phù phổi (ngưng thuốc , không theo chế độ ăn thích hợp , tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện , tắc mạch máu phổi . . .)

IV. DẠNG LÂM SÀNG :

* Theo triệu chứng :
-Hen tim : không có hoặc có rất ít ran nổ , ran rít + + +
-Ho ra máu
-Dạng tối cấp : chết đột ngột (vấn đề pháp y)
-Dạng bán cấp :
. Khó thở khi gắng sức
. Khó thở khi nằm
. Khó thở khi ho
.Có tràn dịch màng phổi

* Theo nguyên nhân :

a/ Phù phổi cấp do rối loạn huyết động học
1/ CHA :
-Cơn CHA do biến chứng tim mạch (do ngưng điều trị hoặc không theo chế độ ăn phù hợp )
-Cơn CHA ác tính với tổn thương thần kinh , thận , xuất huyết. . . )

2/ Suy động mạch vành : (hiếm thường ở người lớn)
-Nhồi máu cơ tim
-Thiếu máu cơ tim

3/ Bệnh van tim : bệnh van tim trái
Biến chứng phù phổi cấp là một yếu tố để thay van
-Hep van 2 lá
-Hẹp van động mạch chủ
-Hở van động mạch chủ

4/ Rối loạn nhịp tim kịch phát
-Loạn nhịp tim nhanh do run nhĩ
-Cơn nhịp nhanh trên thất
-Nhịp nhanh thất
-Bloc nhĩ – thất

5/ Bệnh cơ tim giãn nở

6/ Nguyên nhân khác :
-Viêm cơ tim cấp do nhiễm trùng hoặc nhiễm độc : + + +
-Bệnh tim bẩm sinh

b/ Phù phổi cấp do tổn thương tính thấm :
Tổn thương hàng rào giữa phế nang và mao mạch do nhiều nguyên nhân

1/ Do nhiễm độc :
-Khí CO
-Khí độc (chlore), chất độc (dầu hôi , xăng , chì)
-Quá tải oxy (hyperoxie)

2/ Do nhiễm trùng :
-Sốc nhiễm trùng
-Nhiễm trùng huyết gram âm
-Nhiễm virus ác tính
-Bệnh phổi nặng (+ + +) với tổn thương phế nang và mô kẻ

3/ Nguyên nhân khác :
-Đông máu nội mạch rải rác + sốc
-Chết đuối
-Hội chứng Mendelson
-Phù do nguyên nhân thần kinh
-Tắc mạch
-Quá tải do tiêm truyền quá nhiều dung dịch đại phân tử trong sốc

V. CHẨN ĐOÁN :

* Chẩn đoán dể dàng trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp

1/ Với khó thở nhanh :
-Xanh xao
-Cảm giác bị chèn ép
-Ho kéo dài
-Ho ra bọt hồng

2/ Nhịp tim nhanh , tĩnh mạch cổ nổi

3/ Nghe phổi : ran nổ , thô , rải rác 2 phế trường

* Chẩn đoán khó khăn ở trẻ nhủ nhi và sơ sinh

*Suy hô hấp cấp nặng dần
-Nhịp thở nhanh + + +
-Xanh xao, co kéo
– +/- suy tim cấp : tăng cân nhanh , phù , thiểu niệu , nhịp tim nhanh , galop , gan to

* Xquang phổi :
-Làm tại giường
-Khẩn
-Tổn thương phế nang : vùng mờ rải rác , dạng kết túm (floconneux) , giới hạn không rõ , hợp lưu về quanh rốn phổi , +/- có tổn thương mô kẻ (vùng mờ , theo đường thẳng, đi từ rốn phổi ra ngoài , nằm ngang , dầy vách mao quản)

* Khám ban đầu :
Trong mọi tình huống KHẨN CẤP
-Nghe phổi
-Nghe tim : nhịp tim > 200 ECG để loại bỏ rối loạn nhịp (cơn nhịp nhanh trên thất )
-Đo HA :
. Có thể bình thường hoặc thấp
. Đôi lúc có thể cao (HA tâm trương) :tìm nguyên nhân : bệnh thận cấp , bệnh thận mãn , ngộ độc
-Khám bụng : gan to , lách to, phù?
-Tình trạng lâm sàng cho phép . Công thức máu
. Khí máu động mạch
(Giai đoạn đầu : O2 giảm + CO2 giảm ; giai đoạn tiến triển : giảm O2 + tăng CO2)

* Chẩn đoán nguyên nhân :
-Nguyên nhân do huyết động học
-Tổn thương thực thể
-Phối hợp cả hai
-Nguyên nhân thường gặp theo tuổi :

Ở trẻ sơ sinh : nguyên nhân do điều trị thường gặp (+ + +) trong trường hợp :
-Điều trị bằng thở oxy quá liều (O2 > 25% . Theo dõi paO2 )
-Do thuốc :ví dụ Isuprel (beta – stimulant) gây nhịp nhanh thất
-Truyền dung dịch ưu trương quá liều gây phù phổi (+ + +) và phù não
-Tràn khí màng phổi
-Tắc mạch do cathéter (do không khí vàcục máu đông)
-Do giúp thở nhân tạo :
. Xẹp phổi
. Tràn khí màng phổi
. Phù mô kẻ
. Tăng CO2 , giảm O2

* Chẩn đoán phân biệt :

1/ Viêm tiểu phế quản (Bronchiolite) : bọt ở miệng , ran ẩm do tăng tiết phế quản

2/ Tăng tiết phế quản (Bronchorrée) do : . Tổn thương thần kinh
. Viêm não
. Co giật liên tục
Tìm thêm các dấu hiệu : lây tròng mắt , thay đổi đồng tử , liệt dây thần kinh để xác định chẩn đoán)
Tuy nhiên phù phổi cấp cũng có thể thấy trong các trường hợp trên

PHÙ PHỔI CẤP DO NGUYÊN NHÂN HUYẾT ĐỘNG HỌC
VÀ TỔN THƯƠNG THỰC THỂ

VI. ĐIỀU TRỊ :
* Phù phổi cấp :

1/ Lasilix : 2 mg / kg TM hoặc TB nếu không có đường tiêm truyền trong vòng 5 phút

2/ Suy tim : Digitalique TM : 15 g / kg (tác dụng nhanh)

3/ Tư thế ngồi

4/ Oxy qua mũi hoặc Hood

5/ Nếu không có thuốc thì dùng phương pháp vật lý : garrot đầu chi , trích máu 10ml/kg trong 5 – 10 phút : theo dõi sát HA

6/ Giúp thở nhân tạo : sớm khi có kèm rối loạn tri giác , trụy mạch , xanh xao hoặc 30 – 60 phút sau điều trị nội thất bại (p CO2 > 50 mmHg , toan chuyển hoá hoặc toan chuyển hoá + toan hô hấp , giảm PaO2 < 50 mmHg)

Đặt nội khí quản trong trường hợp này rất khó (vì nguy cơ làm tăng thiếu oxy và ngưng tim) nên chuẩn bị kỷ lưỡng bằng thông khí qua mặt nạ , hút đàm nhớt và đặt nội khí quản với cung cấp oxy liên tục

Cần tìm nguyên nhân và điều trị nguyên nhân

* Phù phổi bán cấp :

1/ Lasilix : 1 mg / kg . Có thể lập lại . Điều trị cho đến khi giảm 5% của cân nặng

2/ Theo dõi : lượng nước tiểu , cân mỗi 12 giờ , ion đồ / ngày

3/ Khi hết phù , tăng lượng cung cấp (TM hoặc đường uống) một cách thận trọng

4/ Điều trị dự phòng :
-Theo dõi kỹ nếu truyền đại phân tử (HA , áp suất TM, Xquang phổi)
-Giảm cung cấp muối
-Theo dõi sát các bệnh nhân tim và thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/ BEAUFILS F., AUJARD Y. : Oedème pulmonaire – Pédiatrie durgence 5è édition – Médecine – Sciences Flammarion 1998 – 58p
2/ M . PICHE, LARCAN A , M . C LAPREVOTE – HEULLY : Oedème aigu pulmonaire . Urgences médicales – 3è édition . Masson 1987 – 21p
3/PROULX F, DIANE H.,LACROIX J.Oedème pulmonaire. Urgences et soins intensifs pédiatriques. Doin Editeurs Paris 1993: 652-9.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: